小児眼科

弱視

弱視という言葉は、「通常の教育をうけるのが困難なほどの低視力」という意味で一般的に使われていますが、医学的には「視力の発達が障害されておきた低視力」を指し、眼鏡をかけても視力が十分でない場合をさします。
視力は、成長に伴ってだんだん獲得する能力です。0歳では0.1ぐらいの視力しかなく、3歳ごろに大人と同じ視力に達するとされます。

この視力の成長期に、何らかの邪魔が入って正常な視力の成長が止まってしまい、眼鏡をかけてもよく見えない状態を「弱視」と呼びます。弱視は除外診断と呼ばれ、他に目の病気がなにもないと確認することが重要です。そのため、しっかり検査できる年齢になるまで、本当に弱視と判断することは難しく、視力検査だけで弱視と判断するわけではありません。屈折検査や斜視検査などを総合的に判断して、弱視になる可能性が非常に高いと判断すると、予防的に治療を開始します。
視力の成長は、他の成長と同じくいつかは止まり、臨界期（感受性期＝10歳頃まで）を過ぎると治療に反応しにくくなります。早期に治療を開始するほど、治療に反応して視力が改善していきます。

治療の目標は眼鏡をかけて1.0の視力が出ることです。視力は1.0が正常値で、それ以上いくらあっても正常です。ピントがあっている状態で視力が出ることが重要で、眼鏡をかけて1.0あれば正常です。裸眼視力がいくら悪くても、眼にあった眼鏡をかけた状態で1.0の視力が出れば弱視ではありません。

屈折異常弱視

遠視・近視・乱視が両眼とも強いためにおこる、両眼の視力障害です。
いちばん多いのは遠視です。程度が強ければ近視や乱視でも屈折異常弱視を発症しますが、遠視は近くでも遠くでもピントが合わない状態なので、眼鏡をかけない限り、くっきりとものを見ることができません。生まれつきいつもはっきりものが見えていない状態でいると、視力が成長しにくくなります。それに対して近視では遠くが見えにくいですが、近くのものはピントが合うため、弱視にはなりにくいです。ただし極端に近視が強いと弱視になります。両眼に強い屈折異常があることを、目薬を点眼して調べます。
治療としては眼にあった眼鏡を装用することが大切です。視力の発達に左右差がでてくれば追加の治療をします。早期に治療をするほど、早く視力が成長します。

不同視弱視

不同視弱視とは、遠視・近視・乱視に左右差が強いためにおこる、片眼の視力障害です。
片目の視力は正常に発達しているため、生活上に不自由はなく、周囲からは全く分かりません。片眼性の弱視であるため、屈折異常の弱い眼の視力は良好であり、片眼ずつの視力検査や屈折検査で発見します。屈折異常を矯正するために眼鏡を装用することが大切です。まず眼鏡を装用して様子をみていきます。弱視眼の視力の改善が思わしくない場合は、視力の良い方の目を遮蔽する健眼遮閉を行うことが多いです。アトロピンという薬剤を健眼に点眼する治療もあります。視力の左右差がなくなり、安定して視力が維持できれば、健眼遮閉は終了となります。早期に治療をするほど、早く視力が成長しますが、眼鏡をはずすと片眼は見えにくい状態はずっと続きます。当院ではよい方の目を遮蔽せずに弱視眼の目の視力を上げるために弱視訓練機オクルパッドを使用した弱視治療も行っております。

斜視弱視

斜視とは、右眼と左眼の視線が違う場所に向かっている状態です。斜視弱視とは、斜視があるためにおこる、片眼の視力障害です。片眼性の弱視であるため、斜視のない眼の視力は良好であり、片眼ずつの視力検査や屈折検査で発見します。
斜視が原因といっても、見た目にわからない程度の軽い斜視のこともあり、片目の視力は正常に発達しているため、周囲からは全く判りません。3歳児健診や就学時健診でみつかるケースが多いです。
視力検査では眼鏡をかけても十分によく見えないような片眼の視力不良がみられます。詳しい検査をすることで、眼の中心でものを見ていないかどうかを判断します。屈折異常の有無を確かめるため、小児では調節麻痺薬を点眼して屈折異常を検査します。不同視弱視を合併していることがあります。眼科一般検査ではこのほかには異常はありません。
固視異常があれば、固視矯正のために良い方の目を遮蔽するを行います。固視が正常になれば、視力を上げるためにさらに健眼遮閉、薬剤（アトロピン）の点眼や斜視手術を行うことがあります。

形態覚遮断弱視

形態覚遮断弱視とは、乳幼児期に形態覚を遮断することによって、非可逆的視力低下をきたしたものです。
先天白内障、眼窩腫瘍、眼瞼腫瘍、角膜混濁、高度の眼瞼下垂、眼帯装用などのために、片方の目を使わない期間があることが原因です。
原因疾患をできるだけ取り除くことが第一です。

斜視

小児にみられる斜視には以下のようなものがあります。

１．偽斜視

見かけ上は視線がそれていて斜視のようにみえますが、実際には両眼の視線がそろっている状態を偽斜視といいます。とくに赤ちゃんの眼は内側に寄っているように見えます。
目頭の皮膚によって内側の白目が隠され、目が内側に寄っているような錯覚が生まれます。本人は両眼とも同じ場所を見ており、斜視ではありません。フラッシュをたいてカメラ目線の写真を撮り、両眼の黒目のなかの同じ位置にフラッシュの反射光が確認できれば偽斜視の可能性が高いです。ただし、本当の斜視と偽斜視の区別は眼科医でも困難なことがあります。

２．外斜視

外斜視とは、右眼か左眼どちらかの視線が外側に向かっている状態です。いつも外斜視になっていれば恒常性外斜視、外斜視が出現する時と出現しない時があれば間欠性外斜視です。

恒常性外斜視

間欠性外斜視

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  外斜位

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  外斜視

間欠性外斜視

間欠性外斜視とは、外斜視の時と正常な時の2つの状態をあわせもっている外斜視です。外斜視は遠くを見るときにおきると見かけ上問題となり、近くをみるときにおきると読書がしづらくなります。また疲れている時、や起床直後、明るい戸外でもおこりやすいのが特徴です。基本の目の位置は外側を向いているので、普段は無意識に目に力をいれていて、外斜視にならないよう努力しています。そのため、疲れやすく、体調が悪いときや眠い時には外斜視が出現します。特にまぶしいと両眼をあわせにくくなるため、屋外で片目をつぶりやすくなります。
外斜視が出現した時には、片目でしかものを見ていないか、2つにものが見えています。小児では2つに見える(複視)と訴えることは少なく、ずれた目の情報を脳から消去してしまいます。これを抑制といい、両眼視機能が低下します。両眼視機能が低下すると、ボールあそびや平均台などが苦手になります。おとなでは、２つにものが見えたり、両眼で見ようとするとはっきり見えなかったりするために日常生活が困難になります。外斜視の治療方法には視能訓練、プリズム眼鏡、斜視手術があります。偏位量が小さい場合は、プリズムという光学的療法や両眼視機能の働きを強化する視能訓練が行われる場合があります。偏位量が大きい場合は斜視手術が行なわれます。斜視手術では、もどり（術後に再び外斜視となる）が出現する場合がしばしばみられるため、手術時期を含めた慎重な検討が必要です。

恒常性外斜視

３．内斜視

内斜視とは、右眼か左眼どちらかの視線が内側に向かっている状態です。両眼が外に動くことができない場合には、両眼が内側に寄り、顔をどちらかに回して片方の目で見ています。発症の時期、原因、調節性の有無、斜視角の程度、変動などが分類の基準となっています。

乳児（先天）内斜視

乳児（先天）内斜視は、生後6か月以内に発症した内斜視のことをいいます。ほとんどは、生後1か月以降に発症します。遺伝、解剖学的原因、筋肉の異常、神経系の異常など諸説ありますが、はっきりとしていません。
片眼が内側に大きくずれています。どちらか一方の眼だけが、ずっと内側によっているのではなく、ある時は右眼、ある時は左眼が内側によるというように、交代することがあります。そのために、両眼が十分に外向きに動くことが少なく、両眼ともに内側に寄っているように見えることもあります。
眼位ずれが大きいため、眼位をまっすぐにするためには斜視手術が必要なことが多いです。両眼視機能の獲得には、早めの手術が望ましいです。そのため生後6か月をすぎても視線が内寄りになっていると思われたら眼科を受診してください。もし、斜視によって弱視が生じている場合には、弱視に対する訓練が必要です。

後天内斜視

後天内斜視とは、生後6か月以降に発症した内斜視のことをいい、基礎型内斜視、調節性内斜視、周期内斜視、急性内斜視があります。大人では脳の異常、けが、強い近視、ストレスなどさまざまな原因で内斜視がおこります。はじめは時々内斜視がみられ徐々に恒常性に移行していくもの、周期的に内斜視が現れるもの、乳幼児の時期から片眼または両眼に器質的疾患があるために生じる内斜視などがあります。おとなでは様々な理由で内斜視になります。

調節性内斜視

調節性内斜視は、遠視の矯正眼鏡をかけると眼位ずれ（目の向きのずれ）がなくなる内斜視です。1歳6か月から3歳までの発症が最も多いです。
遠視があり、物をはっきり見ようとして調節（ピント合わせ）が過剰に働いたことによって生じます。
初期には、正常の時と内斜視の時があり、特に近くを見た時に内斜視になりやすく、次第に遠くを見ている時にも内斜視になってきます。
眼の余分な力（調節力）を一時的に麻痺させる目薬を用いて眼の屈折度数を測定し、その結果に基づいて眼鏡を処方します。1か月から3か月経過すると眼位が変化します。
眼の位置が良くならないからといって眼鏡かけるのをやめるのではなく、正しく眼鏡をかけて下さい。また、成長に伴って眼の屈折度数も変化します。そのため、定期的に眼科に受診して眼鏡の度数のチェックも受ける必要があります。

部分調節性内斜視

調節性内斜視として経過をみて、眼鏡かけはじめて3か月以上たっても遠くを見るときも近くをみるときもともに10⊿（約5°）以上の眼位ずれが残っているものを部分調節性内斜視といいます。残った内斜視の角度が大きい場合は手術で眼位の矯正をします。内斜視の角度が小さい場合は、プリズムレンズを処方して、両方の眼で見る機能を養うことがあります。

４．上下斜視

上下斜視とは、右眼か左眼どちらかの視線が上下にずれた状態です。回旋斜視（外方・内方まわしずれ）や水平斜視（内・外斜視）に合併することが多く、眼球を動かす筋肉や脳の神経、眼球の周りの骨の異常、視力の異常、両眼視機能の異常でおこります。上下斜視によって、小児では両眼視機能の発達が阻害されたり、頭位異常（頭を傾ける）を起こしたりします。学童期～成人になると、複視が主な症状となります。

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  上斜視

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  下斜視

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  外回旋斜視

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  内回旋斜視

下斜筋過動

下斜筋過動は、上下斜視の原因になる代表的な疾患のひとつです。横を向いたときに内側になる目が上にずれます。しばしば内斜視・外斜視や上斜筋麻痺と一緒にみられます。原発性と続発性、両眼性と片眼性があります。
横を向いたときに内側にある方の目だけが上転するという特徴的な症状がみられます。生まれつきが多く、一般に複視は自覚しませんが、年齢があがると複視を自覚している子もいます。
側方視での眼の上転の程度をみて、下斜筋過動の程度を診断します。
下斜筋過動の程度が強い場合には、両眼視機能が発達しにくくなるため、手術を行います。両眼ともおこなうこともあります。

下斜筋過動

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  左方視時に右眼上転

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  右方視時に左眼上転

先天性上斜筋麻痺（じょうしゃきんまひ）

上斜筋麻痺は先天性の上下斜視の原因で最も多いもので、す。こどものころには症状が軽かったものが、大人になるにつれて、複視の症状がでてくることもあります。首を傾けているために肩こりの原因になったり、骨の発達に問題が起こったりすることがあります。お座りができるようになったころから、首をいつも同じ方向に傾げることで気づかれます。逆の方向に首を無理に傾けさせると、下側になった眼が上に上がりすぎるので気づくこともあります。大人になるまで気づかない人もいて、その場合は特発性上斜筋麻痺と呼ばれます。
眼の動きを観察し、首を反対側に傾けたときに下側の眼が上がりすぎるのを確認します。
弱視や両眼視機能異常にならないように定期的な視力検査が必要です。斜視は手術をしないと治りません。

交代性上斜位（こうたいせいじょうしゃい）

交代性上斜位とは、通常の上下斜視と異なり、両眼を交互に遮閉すると、遮閉された眼が上転するという特異な眼球運動です。原因は不明で、乳児内斜視をはじめ種々の斜視に合併してみられます。しばしば潜伏眼振（片眼を遮閉したときに起こる目の揺れ）を合併し、水平・回旋方向への眼位ずれを伴います。
片眼を遮閉すると遮閉眼が上転し、遮閉を除去すると回旋しながらゆっくり降りてくる動きが観察されます。上方偏位の程度は、左右眼で異なる場合もあります。早期に発症した斜視に合併しやすく、外見の眼位ずれのほかに症状はありませんが、一般に両眼視機能は不良です。
ふだんの生活で上下斜視が目立たない場合には、治療の必要はありません。屈折異常（遠視・近視・乱視）がある場合には、眼鏡やコンタクトレンズによる屈折矯正を行うと、斜視を目立たなくすることができます。偏位の程度が大きく整容面で気になる場合には、手術を行うことがありますが、完治は困難です。

交代性上斜位

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  右眼固視時に左眼上斜視

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  左眼固視時に右眼上斜視

近視

眼球は、カメラのような構造をしています。目に入ってきた光線が、角膜（黒目）や水晶体（レンズ）を通して、網膜（目の奥で光刺激を受け取る神経組織、カメラのフィルムに相当）で焦点を結び、その情報が視神経を通って脳へ伝わることにより、物体が認識されます。近視とは、眼軸長（眼球の前後方向の長さ）と角膜や水晶体の屈折力（光を集める力）のバランスが良くないために、遠方からきた光線が網膜の手前で焦点を結んでしまう状態です。近くの物体を見るときにはピントが合いますが、遠くの物体はピントが合わずぼやけて見えるようになります。近視が強い人は、物を近づけてみることになります。

近視の多くは学童期に眼軸長が過度に伸びることによる軸性近視で、眼鏡によって正常視力まで矯正可能な単純近視が多いですが、まれに病的近視に進行する例もあります。
近視の程度は、屈折度の単位であるジオプトリー（D）を用いて、弱度近視は-3.00D以下、-3.00Dを超えて-6.00以下は中等度近視、-6.00Dを超えると強度近視と分類されています。
近視の発症には、遺伝的要因（生まれつきの素質）と環境要因の両方が関与すると考えられています。アジア人には近視が多く、両親とも近視でない子どもに比べて、片親が近視の場合は２倍、両親が近視の場合には約５倍の確率で子どもも近視になりやすいと言われています。近年では近視に関連する遺伝子の解析も行われています。環境要因としては、近業（近くを長時間見ること）や屋外活動が少ないことの関与が示されています。日本だけでなくアジアの国々や米国でも小・中学生の近視が増えており、スマートフォン、ゲーム機などの普及が関係しているのではないかと言われていますが、はっきりした関係は不明です。

近視の進行を止める試みについて
現在、近視の進行を抑えるための様々な研究が進められています。代表的な方法を説明します。

１）眼鏡による予防

累進屈折力レンズ眼鏡（レンズ中心から下方に向かうにつれて連続的に度数を変化させたレンズで、通常老眼の方が使っています）によって近くを見るときの調節を軽減させ、網膜の中心部における焦点ボケを防ぐことで眼軸の延長を抑制する方法や、特殊な非球面レンズ眼鏡により周辺部網膜の焦点ボケを軽減することで眼軸の延長を抑制する方法について、国内外で多くの研究が行われました。学童期において累進屈折力レンズ眼鏡は、近視の進行を抑制（通常の眼鏡やコンタクトレンズ比で平均10～20%の抑制効果）することが判りましたが、抑制効果が小さいため、一般の診療では推奨されていません。非球面レンズ眼鏡については、わが国で多施設共同研究が行われましたが、効果を証明する結果は得られませんでした。

２）ソフトコンタクトレンズによる予防

多焦点ソフトコンタクトレンズによって周辺部網膜の焦点ボケを軽減することで、眼軸の延長を抑え、近視の進行が抑制されることが複数の報告で示されていますが、未だ有効性を裏付ける十分な科学的証拠（エビデンス）は得られていません。

３）オルソケラトロジーによる予防

カーブの弱いハードコンタクトレンズを睡眠時に装着して角膜の形状を変える方法で、眼軸の延長が抑制される（通常の眼鏡やコンタクトレンズ比で平均30～60%の抑制効果）ことが多くの研究により示されています。しかし、未だ有効性を裏付ける十分な科学的証拠は得られていません。また適切な処方や管理を怠ると重篤な合併症を起こすこともあります。ガイドラインを遵守して使用することとなっています。
※当院ではオルソケラトロジーは行っておりません。

４）低濃度アトロピン点眼による予防

アトロピン点眼は、毛様体筋の調節を麻痺させて、瞳を大きく広げる効果がある目薬で、小児の斜視や弱視の診断や治療に頻繁に使われているものです。アトロピン点眼には近視進行を抑制する強力な効果があることが判っています。しかし1%アトロピン点眼（通常の濃度）は、副作用として強い眩しさや近くを見たときぼやけて見えるため、長期に使用することは困難でした。
シンガポールの研究で、濃度を希釈した0.01%アトロピン点眼を１日１回2年間使用したところ、近視進行が抑制され、その効果は点眼を行わない場合に比べて平均50%の抑制、さらに点眼を中止した後も効果が持続することが示されました。低濃度アトロピン点眼は副作用が少なく使いやすい目薬ですが、人によって効果が異なります。現在、日本でも研究が進められており、その効果や使用方法が明確になれば、一般の診療でも用いられる可能性があります。

以上のように、いくつかの予防的治療法が検討されています。その他にもいろいろな試みや動物実験での仮説が提案されていますが、いずれも臨床でのエビデンスはありません。いずれの方法でも、その効果と安全性については、今後さらに長期的かつ大規模な臨床研究を行って確認する必要があります。

当院では近視の進行を抑制するための治療として低濃度アトロピン（マイオピン）の処方をご希望の方に行っております。
マイオピンの価格は自費診療となり、1本3,000円（税抜き）です。1本で約1か月分です。
マイオピンを使っているときに経過を見るための検査も自費診療となり、6か月に1度、屈折と眼軸長の測定を行っております。（2,000円）